1️⃣ Старт терапії
🔹 Лікування починаємо негайно після встановлення діагнозу (без відстрочок).
🔹 Комбінована терапія на старті (GLP-1 RA + SGLT2i) показана, якщо:
• HbA1c вище цільового на 1.5–2%.
• Високий ризик серцево-судинних захворювань (ССЗ) або встановлені ССЗ (незалежно від рівня HbA1c).
2️⃣ Серцева недостатність (ХСН)
У пріоритеті SGLT2i (іНГЛТ-2) або подвійні інгібітори SGLT1/2.
🔴 Симптоматична ХСН:
• ФВ ≤40%: SGLT2i + ARNI (або іАПФ/БРА) + β-блокатор + АМКР (при eGFR ≥30, K <5).
• ФВ >40%: SGLT2i + (при ожирінні) GLP-1 RA / подвійний GIP/GLP-1.
• Важливо про метформін: ✅ Можна при стабільній ХСН (eGFR >30). ❌ Уникати при нестабільній ХСН/госпіталізації.
• ❌ Протипоказано: Тіазолідиндіони (TZD) і Саксагліптин.
3️⃣ Атеросклеротичні ССЗ (ASCVD) і високий ризик
(Вік ≥55 + 2 фактори ризику або ураження органів-мішеней)
💊 1-а лінія: GLP-1 RA або SGLT2i.
💡 Розглянути комбінацію обох класів для максимального зниження ризиків.
💊 2-а лінія: TZD (піоглітазон) у низьких дозах.
4️⃣ Хронічна хвороба нирок (ХХН)
💊 1-а лінія: SGLT2i (при eGFR ≥20) або GLP-1 RA.
• SGLT2i: Продовжувати до діалізу/трансплантації. Глікемічний ефект знижується при eGFR <45, але нефропротекція зберігається.
• GLP-1 RA: Більш бажані для контролю глюкози при eGFR <30 (можна на діалізі).
• Фінеренон (nsMRA): Рекомендовано при альбумінурії для зниження прогресування ХБП (можна в комбінації з SGLT2i).
• Метформін: ❌ При eGFR <30 — припинити. Не починати, якщо eGFR <45.
5️⃣ Артеріальна гіпертензія при ЦД
🎯 Мета: <130/80 мм рт. ст.
• При альбумінурії (UACR ≥30) обов'язкові іАПФ або БРА в максимально переносимих дозах.
• Допустимо підвищення креатиніну до 30% при старті блокади РАС (терапію не скасовувати, якщо немає гіперкаліємії).
6️⃣ Печінка (MASLD / MASH)
• Стеатоз + ожиріння → GLP-1 RA або GIP/GLP-1 RA.
• Фіброз/Стеатогепатит → GLP-1 RA, Піоглітазон або їх комбінація.
7️⃣ Ін'єкційна терапія: Інсулін vs Агоністи
💉 Пріоритет: GLP-1 RA або подвійні агоністи GIP/GLP-1 бажаніші за інсулін.
• Кращий контроль ваги, нижчий ризик гіпоглікемії, кардіо/нефропротекція.
• Якщо пацієнт вже на інсуліні → додати GLP-1 RA для посилення ефекту.
🚨 Коли починати одразу з Інсуліну?
• Глюкоза ≥ 16.7 ммоль/л (300 мг/дл) або HbA1c >10%.
• Симптоми гіперглікемії (полиурія, полідипсія).
• Катаболізм (втрата ваги, кетоз).
(Після стабілізації можливий перехід на неінсулінові препарати).
⚠️ Важливе нагадування:
Ніколи не комбінуйте DPP-4i з GLP-1 RA (немає сенсу, механізми дублюються).
Джерело: "Diabetes Treatment Guidelines" 2026.